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基层医改“面对面”:淮安淮阴加强“五化”建设 提升基层卫生服务能力
  

深化医改重在“保基本、强基层、建机制”,在推进分级诊疗,改善老百姓看病难、看病贵的过程中,如何坚持以人为本、重心下沉、关口前移,全国不少地方都进行了探索,并取得了很多经验。比如江苏省淮安市淮阴区以“五化”建设为抓手,不断提升基层医疗卫生机构服务能力,通过筑牢“网底”,有力地促进了新一轮医改工作。近日,江苏省淮安市淮阴区委书记刘泽宇接受新华网采访,并对淮阴区的医改创新做法进行了详细解读。


江苏省淮安市淮阴区委书记刘泽宇

 

九成人看病不出区 六成人住院在乡镇 
    新华网:近年来,淮阴区在提升基层医疗卫生机构服务能力方面做了积极的探索,并取得了一定的成效。请介绍一下这方面的情况? 
    刘泽宇:淮阴区位于江苏北部平原的腹地,因古代县域在淮河南岸(水之南为阴)而得名。地域面积1264平方公里,呈狭长条形状分布,92万人口,分布在21个乡镇。2015年淮阴区GDP400.56亿元,一般公共预算收入43亿元。全区共有一、二级医疗卫生单位29个,其中区直属医疗卫生单位5个、城市社区卫生服务中心4个、乡镇(中心)卫生院20个,另有村卫生室(社区卫生服务站)221个。全系统共有职工4142名(含乡村医生766名),其中,执业(助理)医师1339名、注册护士1269名。 
    新华网:具体取得了哪些成效,有哪些体现? 
    刘泽宇:具体体现在以下几个方面: 
    一是标准化、规范化程度不断提高。全区建成全国“群众满意的乡镇卫生院”3个、全国示范社区卫生服务中心1个、江苏省示范乡镇卫生院(社区卫生服务中心)16个,基层医疗机构省级以上示范化率达70.8%,居全省县区第一。 
    二是基层首诊目标基本实现。2015年,全区基层医疗机构门(急)诊、住院总人数分别为301.4万人次、6.15万人次,分别是医改前的5.68倍和3.75倍,其中基层医疗卫生机构诊疗量占全区诊疗量的比重为87.5%,高于国家卫生计生委核定标准22.5个百分点(其中门诊301.4万人次,占87.71%)。区乡两级住院占比为90%(提前达国家要求),乡镇(社区)住院占比为60%(国家对此暂无要求,省定标准为50%),全面实现了“九成人看病不出区,六成人住院在乡镇”,初步形成“普通疾病在乡镇、疑难重症进医院”基层首诊的就医模式。 
    三是双向转诊机制初步建立。建立医疗联合体,明确了各医疗机构职责任务,基层医疗机构在首诊过程中,对病情疑难、复杂、危重患者及时向二级以上医院转诊,上级医院尽可能将恢复期(康复期)患者下转。2015年,基层医疗机构向二级以上医院转诊患者7638名,二级以上医院下转恢复期(康复期)患者936名。 
    四是慢病管理机制已经形成。全区基层医疗卫生服务机构共建立居民电子化健康档案68.1万份,管理高血压患者89227名,糖尿病患者22300名,2628名重性精神病患者纳入健康管理,规范管理率分别达到了81.2%、79.86%、68%。 
    五是基层医务人员积极性显著提高。科学的激励机制、灵活的人才选用机制大大激发了医务人员扎根基层的积极性,不仅有效遏制了人才外流,还吸引了51名周边市县二三级医院合同制人员充实到我区的基层医疗卫生队伍。几年来,全区基层医疗机构人才队伍不断发展壮大,医技人员已由医改前800多人增加到现在的2800多人,副高以上职称56人。目前全区大多数基层医疗单位的临床一线人员年收入8万-10万元左右,业务骨干年收入在15万-20万元左右。 
    六是社会满意度明显提高。城乡居民在基层机构的医疗费自付比例较医改前明显下降,药占比从50%下降到28%。我区提升基层服务能力、推进分级诊疗制度建设系列做法得到国家和省市卫生计生主管部门充分肯定。在今年3月30日的全国基层卫生工作会议上,我区作为全国2800多个县区的唯一代表作了专题交流。今年7月28日,全省分级诊疗制度建设暨家庭医生签约服务推进会在淮召开,现场观摩我区8个基层卫生机构,我区在大会上作了典型经验交流,还先后吸引吉林、海南、山东、广东等省及省内多县区医疗同仁参观学习170批次。 
    围绕“三大机制” 全面加强基层医疗机构人才队伍建设 
    新华网:在取得这些成绩的背后有哪些具体的做法? 
    刘泽宇:主要是加强“五化”建设,一是机构建设标准化。近年来,我区财政在卫生方面累计投入4.6亿元,实施基层医疗机构新改扩建项目34个,建成特色各异、功能完善的门诊楼、病房楼、公共卫生服务楼,新增业务用房11.6万㎡以及万元以上诊疗设备400余台,建设惠民医院9所,率先普及DR、全自动生化分析仪、彩超,7所中心卫生院和3所一般卫生院都装备了CT。全区所有乡镇卫生院均建有门诊综合楼、病房楼,公共卫生管理所独立设置,规范化预防接种门诊全部建成,流程合理、环境温馨。突出表现在三个坚持: 
    坚持标准化建设。全区基层医疗卫生机构的基础建设和设备配备均已达到省示范标准要求。出台了基层医疗机构手术室、抢救室、治疗室、供应室的建设标准,全面开展了标准化科室建设活动。全区24个基层医疗机构共建成标准化产房16个、标准化手术室24个、标准化供应室18个、现代化预防接种门诊24个,建立独立的公共卫生小区21个,基层医疗机构全部建成标准化的病房、治疗室、输液室。 
    坚持示范化引领。重点选择具有一定代表性、功能完善、技术力量适中、规模适度且基本设备设施齐全的乡镇卫生院、村卫生室作为群众满意乡镇卫生院、省示范乡镇卫生院和村卫生室创建单位,先期突破,以点带面。刘老庄、棉花、王营等17个单位先后建成江苏省示范乡镇卫生院、示范社区卫生服务中心,同时建成省示范村卫生室13个。王营社区卫生服务中心创成全国示范社区卫生服务中心,棉花、渔沟、徐溜3个中心卫生院成功建成全国首批“群众满意的乡镇卫生院”。 
    坚持特色化支撑。以“强基层”为目标,立足实际,围绕业务用房、设备装备、人员配备、服务能力和质量控制5个方面,全面加强特色科室建设。部分单位通过改、扩建,增加特色科室用房面积;积极争取上级配套资金,并自筹经费购买了CT、彩超等设施装备用于特色科室发展;通过各种培训、进修培养特色科室业务骨干;制定单独收入分配方案对特色科室骨干医师倾斜。在南陈集、渔沟、棉花、丁集等7个基层医疗机构建设特色科室9个,其中省特色科室2个,全区特色科室实现年门诊10.8万人次、住院7472人次。 
    二是队伍建设多元化。坚持人才优先发展战略,全面加强基层医疗机构人才队伍建设,为卫生事业发展提供人才支撑和技术保障。主要围绕“三大机制”做文章: 
    完善薪酬分配激励机制。2012年率先出台了具有地方特色的绩效考核指导意见:突出向一线和业务骨干倾斜,安排一定数量的业务骨干享受特岗津贴,并且不纳入本单位绩效工资的总盘子;基层单位收支结余的30%可以用于职工的奖励和福利。后来又先后两次对方案进行修改和完善,将收支结余的30%调整为40%,单件设备和基建的剔除金额由过去的5万、50万元分别调高至10万元和100万元。对社区卫生服务中心的家庭医生、乡镇卫生院的健康管理团队,设立每人每月600元的专项津贴,2016年增加为800元,不纳入单位绩效工资总盘子;按规定考核发放的值班费、加班费、站台费,不纳入绩效工资总额。目前,全区大多数基层单位临床一线人员年收入在8万-10万左右,业务骨干的年收入在15万—20万元左右。院长绩效工资从2012年起实行1.5倍的系数管理,2013年调为2.0倍,并且将院长的系数管理和年度目标考核挂钩,实行动态管理,年度考核为优秀的下一年度绩效系数由2.0调至2.3。 
    强化人才培养激励机制。在人才引进方面求“活”,对医学院校本科生到基层医疗卫生机构工作的由区政府协调有关部门直接办理人事代理,待遇等同在编人员;对影像、口腔等急缺人才,采取降低开考比例等政策公开招聘,特殊人才引进实行一人一策,口腔医院为打造一流的高层次的口腔特色专科,面向社会招聘学科带头人。在人才激励方面求“专”,设立薄弱乡镇卫生院人才专项资金,每年投入100万元,用于部分边远薄弱乡镇卫生人才培养和工作津贴;率先推行“公开选岗”,由原来的“闭门分配”变为“开门选岗”,通过“自选婆家”将选岗的主动权完全交给考生自己。在人才培养方面求“精”,全区建立“三基”理论培训基地4个、实践技能培训基地5个,急诊急救培训基地5个,定期邀请二、三级医院专家开展“三基”理论培训;先后组织基层医疗机构管理人员赴浙大、上海交大、清华、北大等高校研修学习;在淮安市一院开设基层卫技人员专业培训班,医务人员跟班进修14批共320名;与南京医科大学共同建立我区基层医务人员继续教育培训基地,接受培训1.83万人次。举办省市区三级学术讲座与培训。选派城区医务骨干赴偏远乡镇开展卫生支农。在人才晋升方面求“畅”,鼓励医务人员在职继续教育,畅通职业发展渠道,从业务骨干中优先选拔28名同志担任基层单位领导职务。 
    建立人文关怀留人机制。硬件再硬,软件不硬也无法留住人。政府财政和乡镇卫生院一起为基层医务人员免费提供工作日三餐,通过租赁车辆、购买服务等方式,为基层医务人员解决上下班交通问题。鼓励医务人员在职继续教育,对优秀人才,不拘一格提拔任用;每年举办淮阴籍医学院校在校大学生座谈会,鼓励支持其学成服务家乡。对外地在淮医务人员每年安排探亲假期并报销往返路费,家人来淮探望时,所在单位主动接待,妥善安排食宿;重大节日期间组织开展有益的娱乐活动,让外地职工充分感受大家庭温暖。先后组织开展了“十佳全科医生”、“十佳护士”、“最美乡村医生”、“十佳医德医风标兵”、“十佳家庭医生”、“最美妇幼天使”、“十佳基层卫生院院长”等系列评选表彰,通过选树优秀典型,不断营造弘扬先进、凝聚精神、激励人心的氛围。 
    三是卫生服务亲情化。在严守相关法律、法规和规章的基础上,不断建立健全各项业务管理制度,不断创新便民举措,不断提升医疗服务水平,使老百姓逐渐建立起对医卫队伍的信赖感,有序构建新型“鱼水关系”。 
    第一、加强医疗质量管理,以硬碰硬的质量去取信于民。坚持以病人为中心,以提高医疗质量为主题,深入开展“医疗质量万里行”及“三好一满意”活动,充分利用技术优势、人才优势,不断推进医疗服务、医疗技术、医疗管理的规范化、科学化,抗菌素使用率及输液率均控制在20%左右。建立医疗质量月月查制度,不定期检查基层医疗卫生机构的医疗质量,创新建立医疗质量远程控制与实地督查相结合的模式,及时通报检查中发现的问题。 
    第二、规范基本公卫服务,以实打实的服务去普惠于民。全面建立辖区人口基本资料台账并实行电子化管理,居民电子健康档案建档率85%以上,相关慢病管理规范、登记表齐全;强化辖区内妇女儿童保健管理,定期随访,记录规范。率先实施公共卫生服务人员绩效考核。2015年度基本公共卫生服务项目工作获得省绩效考核专家组的一致肯定。 
    第三、创新医疗服务模式,以心贴心的举措去便利百姓。在全国首创大型超市建立健康驿站,为社区居民测量血压、血糖,提供健康咨询与指导,建立至今已为居民免费体检5640人次,新建高血压档案755例,糖尿病档案132例,随访高血压2200人次,糖尿病380人次,接受咨询8000人次;建立大学生村官担任全民健康生活方式指导员制度,五里镇的孟辰作为经系统培训持证上岗的75名大学生村官之一,进村入户讲解健康生活技能、传播健康知识、引导健康生活已成了她工作中的新常态,自2015年7月以来,全区大学生村官已参与健康指导活动168余次,惠及群众36000多人;各基层医疗卫生机构均设立健康小屋提供居民自助健康检测。 
    第四、优化家庭医生服务模式,以面对面的服务去感动百姓。分别在城乡成立24个家庭医生服务团队和77个农村健康管理服务团队,全面开展家庭医生和健康管理团队签约服务,做到主动上门、服务群众“零距离”,畅通渠道、服务群众“零障碍”,有求必应、服务群众“零缺位”,培养能力、服务群众“零缺陷”,规范考核、服务群众“零遗漏”。在家庭医生签约服务中,我们进一步解放思想,创新举措,出台了《淮阴区家庭医生签约服务管理办法》,明确签约服务费由医保按照门诊统筹经费人均基础的25%增加投入,签约居民享受“1+1+1”转诊服务,上转病人住院门槛费实行累计计算,下转病人免收住院门槛费,在基层医疗机构开展“门特”项目,可报销金额达2000元。2015年下半年,区卫生计生委推出了针对重点人群和社区重点健康问题设定了基础包、升级包、特需包三大类11个包型的个性化服务包,围绕基本公卫、基本医疗和健康管理服务提供针对性服务。今年在全区推行预约转诊制度,由家庭医生根据病情,预约联系不同级别的医疗机构,患者到达转入医疗机构后,凭家庭医生、健康管理团队转诊单直接进行门诊住院治疗,简单快捷,有效满足了群众需求。全区共与36039户居民签定契约服务,17597名患者获得个性化签约服务,个性化签约率18.8%。第五、慢病管理协作化,以医与医的分工合作去方便百姓。以高血压、糖尿病、精神疾病防治为突破口,实行急慢分治,促进慢病患者下沉到基层。在基层设立慢病联合诊疗门诊或慢病诊治室,建立慢病诊治预约、签约制度,由二级以上医疗机构专家及基层医生开展联合门诊。上级医院逐步转诊诊断明确、病情稳定的慢病患者到基层实施治疗、康复、护理、复查、随访等,通过基层的有效承接来逐步缓解二三级医院的就诊压力。 
    四是区乡村医疗服务体系一体化。积极发展区域性医疗联合体和医疗集团,提高医疗服务体系的整体运行效率。在淮阴医院、市口腔医院、区妇幼保健院、丁集中心卫生院分别成为省人民医院、省口腔医院、南京市妇幼保健院、南京市儿童医院的技术支持医院后,区妇幼保健院也将与市妇幼保健院深度合作,与此同时,绝大部分乡镇卫生院都以不同形式与区医院、市级医疗机构建立纵向合作关系,南陈集中心卫生院、刘老庄中心卫生院和新渡卫生院与淮阴医院建成医联体,徐溜中心卫生院与市中医院建成医联体。社区卫生服务中心也与淮阴医院或淮安市第一人民医院建立起协作关系,利用其技术优势为社区卫生服务提供技术支持。乡村卫生机构服务管理一体化。2012年起,全面实施乡村医疗机构紧密型一体化管理,将村卫生室(社区卫生服务站)作为乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心的派出机构,从人、财、物以及医疗卫生服务等方面进行一体化管理。 
    机构统一管理。各基层医疗卫生单位对村卫生室(社区卫生服务站)实行统一行政领导、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效考核。 
    服务统一模式。全区建立了由临床、预防保健、护理及一体化管理、财务、药品等相关人员与乡村医生共同组成健康管理服务团队79个,定期指导村卫生室工作并对特需人群入户健康服务。2015年起试点乡村医生签约服务,2016年全面扩大签约服务范围,推行乡村医生签约服务,截止目前,21个乡镇签约覆盖率100%,重点人群签约率18.8%。 
    待遇统一标准。将在岗乡村医生纳入企业职工基本养老保险范围,办理新型农村合作医疗或城市居民医保,超龄离岗乡村医生全部享受政府生活补助;对在岗乡村医生,政府以每月不低于300元/人的标准予以定额补助、工龄再补助6元/年(封顶30年)、绩效补助500元/人,对村卫生室室长(社区卫生服务站站长)岗位补助100-300元/月。基本公共卫生服务项目补助按照总额的40%考核发放。全区在岗乡村医生的月平均工资水平在3750元左右,超龄离岗乡村医生月享受补助最高为580元。 
    五是区域卫生信息化。全区投入1500余万元,构建融居民健康电子化档案、慢病管理、妇幼保健、预防接种、医生工作站、护士工作站、新农合补偿、医保报销、社区卫生服务、乡村卫生机构一体化管理等为一体的区域卫生信息化构架,并全面建成使用PACS、LIS系统。居民电子健康档案户籍建档73.5万人,非户籍建档1066人,规范实行动态管理;居民健康卡信息采集率95.3%(信息平台作为支撑)。建立集门诊叫号、自主查询、应收应付、门诊输液、服务评价于一体的数字化平台。目前,全区建成数字化乡镇卫生院14家,预计年底前所有基层医疗卫生单位都全面建成数字化乡镇卫生院。乡村医生签约服务系统正在建设之中,中心监护系统和后勤保障系统即将启动建设,采取先试点。 
    追求群众满意 不断探索机制创新 
    新华网:对于淮阴区的未来发展,还将会有哪些创新举措? 
    刘泽宇:今后将紧紧围绕“全市立标杆、全省争先进、全国树品牌”的发展定位,持续推进卫计事业的“1234”战略部署,即:围绕深化医药卫生体制改革这1根主线,着眼“健康淮阴2020”战略实施和打造全市医疗服务中心目标,健全完善医疗卫生服务、公共卫生服务、医疗保障这3大体系,着力推进“能力提升、智慧医疗、区域医疗中心、计划生育服务创新”这4大工程,努力开创淮阴基层卫生计生工作的新局面。具体思路可归纳为“三个不断”: 
    一是不断追求群众满意。坚持以群众受益为出发点和立足点,把增强群众的获得感放在首位,把群众满意作为工作的导向和标准,作为医务工作者永远的追求,作为本轮医药卫生体制改革的主要目标之一。我们将持续推进“五化”建设,不断提高基层医疗卫生机构服务能力,顺应群众期盼,满足群众卫生计生保健需求,不断增强广大人民群众对基层医疗卫生机构的信任度与满意度。目前,全区8家乡镇(中心)卫生院正在积极开展2015-2016年度群众满意的乡镇卫生院创建活动,4家乡镇卫生院、8个村卫生室正在积极创建省级示范,2个社区卫生服务中心在家庭医生服务模式创新建设上正在不断探索,3个基层单位积极创建省级特色科室。 
    二是不断探索机制创新。机制创新是提升基层医疗卫生机构服务水平的第一动力,是卫生计生事业发展的客观需要。我们将进一步解放思想,大胆探索,不断推进理念创新、制度创新、管理创新和思维模式创新,逐步建立并完善符合实际、科学有效的激励机制,充分调动广大医务人员的积极性,不断提升服务能力,加快基层卫生计生事业发展。在充分调研的基础上,进一步推进签约服务工作,将有效利用新农合和医保资金,赋予签约医生更多资源,对签约服务费进行补偿,引导有需求的居民与家庭医生(乡村医生)进行签约,加快推进首诊在基层的分级诊疗制度落实。 
    三是不断加强人才队伍建设。我们将牢固树立和坚持以人为本、爱才惜才理念,让广大医务工作者在被爱中去爱社会、爱患者。今年起,我区已在常规人才引进基础上,设定30-50个人事代理名额,公开招考符合条件的卫技人员到村卫生室工作,享受与在编人员一样待遇,以此强化基层卫生网底人才队伍建设。同时,结合“基层卫生岗位练兵和技能竞赛活动”,全区总动员,在所有的基层全科医生、社区护士、公卫医生和乡村医生中全面开展理论和实践的大练兵,目前,区级技能竞赛已落下帷幕,选拔出了一批优秀的选手和团队,正在积极备战市和省级的技能竞赛。

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